מצא.י הסבר או מאמר על המחלה שלך

תוכן הכתבה: סיבות ההפניה לייעוץ עם נוירו אופתלמולוג: > מהלך הייעוץ אצל פרופ' קליש: > שדה ראייה ממוחשב (24-2 או 30-2) וסריקת עצב ראייה מסוג OCT : > הכנת תיק רפואי עם מידע מקדים: > דוגמאות למידע נוירואופתלמולוגי שניתן לקבל מבדיקת שדות ראיה ו-OCT : * מקרה מספר 1 > * מקרה מספר 2 > * מקרה מספר 3 > מטופלים רבים מופנים לייעוץ נוירו-אופתלמולוגי על ידי רופא עיניים, נוירולוג או נוירוכירורג. סיבות ההפניה לייעוץ עם נוירו-אופתלמולוג מגוונות וכוללות: 1) ממצאים בבדיקת עיניים המעלים חשש לתהליך הפוגע בעצבי הראייה 2) פגיעות בשדה הראייה או בצילום עצבי ראייה מסוג OCT 3) גידול מוחי ידוע שלוחץ על מסלולי הראייה 4) פסאודטומור צרברי – מחלה הנובעת מיתר לחץ תוך גולגולתי 5) חשש לפגיעה באספקת הדם לעצב הראייה 6) חשש לדלקת עצב ראייה או לטרשת נפוצה 7) נזקי שבץ מוחי 8) פזילה או ראייה כפולה חדשה במהלך הייעוץ אצל פרופ' קליש: כדי להעריך את המטופל/ת המופנה לייעוץ נוירו-אופתלמולוגי, פרופ' קליש מקדישה זמן במהלך המפגש להבנת לשמוע מהמטופל/ת את תולדות המחלה, מחלות הרקע, תולדות המעקב הקודם אצל רופאי עיניים/נוירולוגיה/נוירוכירורגיה, ועורכת בדיקה מקיפה של העיניים (הכוללת הרחבת אישונים), עם דגש על איתור סימנים של ליקוי במסלולי הראייה המוחיים. חיוני לבדיקה להעריך את שדות הראייה העדכניים של המטופל/ת, ואת צילומי ה OCT של עצבי הראייה אשר בוצעו בסמוך לפני הבדיקה. שדה ראייה ממוחשב (24-2 או 30-2) וסריקת עצב ראייה מסוג OCT באם אין ברשותך בדיקות שדה ראייה ממוחשב ו-OCT עצבי ראייה עדכניים תופנה לבצוע בדיקות אלה ותוזמן לייעוץ חוזר במרפאה. כדי לייעל את מפגש הייעוץ, ניתן להתכונן ולבצע שדה ראייה ממוחשב ו-OCT מראש: 1) בתאום מראש עם מוקד זימון התורים של מכון העיניים עין טל. 2) או לבצען במכוני העיניים של קופת החולים. הכנת תיק רפואי עם מידע מקדים: קלסר רפואי מחולק לתחומי רפואה יאפשר הכרות יסודית יותר עם עברך הרפואי. רצוי להכניס לקלסר כזה: 1) בדיקות שדה ראייה ישנות שבוצעו 2) בדיקות OCT קודמות שבוצעו 3) בדיקות רופאי עיניים, נוירולוגים, נוירוכירורגים 4) דיסקים ופיענוחי CT ו-MRI 5) סיכום מחלות רקע ותרופות 6) תדפיס תשובות בדיקות דם דוגמאות למידע נוירו-אופתלמולוגי שניתן לקבל מבדיקת שדות ראייה ו- OCT: מקרה מס' 1 : מטופל יוסי (שם בדוי), בן 34, פנה בדחיפות בשל הפרעה פתאומית בראייה שהחלה לאחר שרכב ברכבת הרים בלונה פארק. רופאי העיניים שבדקו אותו דיווחו על בדיקת חדות ראייה ועיניים תקינה. חדות הראייה שלו הייתה 6/6 בכל עין, וכל בדיקת העיניים תקינה לחלוטין. מכוון שלא אותרה הבעיה עליה התלונן, הפנו אותו לייעוץ נוירואופתלמולוגי עם פרופ' קליש. בבדיקת שדה הראייה הממוחשב התגלה פגם מוחלט בשדה הראייה השמאלי של שתי העיניים (ראו תמונה מס'1). גם בעין ימין וגם בעין שמאל יוסי לא ראה את כל המחצית השמאלית של שדה הראייה. פגם כזה מעיד בהכרח על פגיעה במסלולי ראייה מוחיים. בעקבות הייעוץ הנוירו-אופתלמולוגי, יוסי הופנה לבדיקת CT של עורקי הצוואר והמח ונמצא שבמהלך הרכיבה ברכבת ההרים ארע קרע חלקי בעורק הוורטברלי הימני הנקרא דיסקציה - [ דיסיקציה של עורק Vertebral dissection ], ומאותו קרע נשלחו קרישי דם שגרמו לשבץ מוחי באזור מסלולי הראייה האחוריים. תמונה מס' 1 מקרה מס' 2 : עורך דין צעיר פנה לייעוץ דחוף אצל פרופ' קליש בשל ירידה פתאומית בראייה בעין ימין. הירידה בראייה היתה ללא כל כאב מקדים ולא התאימה לדלקת של עצב הראייה. בעקבות ממצאי בדיקה נוירו-אופתלמולוגית מפורטת (ראה תמונה מס' 2) אותרה מחלה של שורות הדם אשר טופלה בהצלחה. תמונה מס' 2 מקרה מס' 3 : • בת 65, הופנתה לייעוץ נוירואופתלמולוגי על ידי רופאת עיניים ערנית שהבחינה בחשד שלמטופלת אין גלאוקומה כפי שסברה עד כה אלא פגיעה קשה בשדות ראייה ממקור מוחי. • החולה עצמה הבחינה באמצע 2006 שלא רואה טוב בעין שמאל - ראה תמונה מס' 3 : נזק בשדה ראייה ממוחשב בעקבות הייעוץ הנוירו-אופתלמולוגי המטופלת הופנתה לבדיקת מראיי של המח שאיתרה גידול שפיר מסוג מנינגיומה של תעלת עצב הראייה. היא הופנתה לטיפולי רדיוכירורגיה ממוקדת שהובילו לשיפור בראייה. תמונה מס' 3

Neuromyelitis Optica NMO נוירומיאליטיס אופטיקה (Neuromyelitis Optica, NMO) -הינה מחלה דלקתית נדירה בה מתפתחים נוגדנים-עצמיים הפוגעים במערכת העצבים המרכזית, ובפרט בעצבי הראיה ובחוט השדרה. ללא טיפול מותאם, מטופלים רבים עלולים לפתח פגיעה קשה ובלתי הפיכה בראייה ושיתוק. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/neuromyelitis-optica/symptoms-causes/syc-20375652 איבחון נכון: בעבר, חולים אלה נכללו ב"סל" של טרשת נפוצה, אולם כיום ידוע שהמחלה נבדלת לחלוטין, הטיפול בה שונה. הטיפול כבטרשת נפוצה הינו יקר ומיותר. הקריטריונים לאבחון המחלה כוללים מספר קריטריונים(Wingerchuk et al. 2015) המסתמכים בין היתר על : אופטיק נוירטיס/ optic neuritis =דלקות בעצבי הראייה, מיאליטיס בחוט השדרה, ממצאים אופייניים במראיי, ובדיקת דם המדגימה קיומם של נוגדנים מסוג IgG כנגד תעלות המים Aquaporin 4. טיפול למניעת עיוורון זיהוי מוקדם של המחלה, באמצעות הסימנים הקליניים ובדיקת הנוגדנים הינה חיונית למניעה של נכות מצטברת. הוכח שהטיפול המהיר בזמן התקפים באמצעות סטרואידים(Stiebel-Kalish et al. 2019) https://nn.neurology.org/content/6/4/e572 ופלזמפרזיס מפחית משמעותית את הסיכון לעיוורון. לאחר ההתקף החריף, ולאחר אישור האבחנה באמצעות זיהוי הנוגדנים בדם, יש להתחיל טיפול בתרופות מסוג: אימוראן, ריטוקסימאב, IVIG ובסלספט אשר יכולים להפחית ב>80% את תדירות ההתקפים, ובכך מונע עיוורון ושיתוק במרבית המטופלים שזכו לזיהוי מוקדם - (Duchow, Paul, and Bellmann-Strobl 2020) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32228250/ פרופ' קליש מטפלת, מאז שנת 2000 שעשרות מטופלים עם נוירומיאליטיס אופטיקה . בעשור האחרון, הרחבת אפשרויות הטיפול והתאמתו האישית הובילה לשיפור משמעותי בסיכוי לשמור על ראייה מצוינת לאורך שנים. במחקר מהקבוצה של פרופ' קליש משנת 2016, אף מטופל עם נוירומיאליטיס אופטיקה התעוור בתום מעקב של 9 שנים. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27348750/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28125740/ הטיפול מותאם אישית לפי ממצאים המתקבלים משיקלול בדיקות נוירואופתלמולוגיות תכופות, בדיקות שדה ראייה, צילומי OCT, בדיקות אצל מומחה לנוירואימונולוגיה, ובדיקות MRI. לכל מטופל מתקיימים דיונים בצוות רב תחומי הכולל נוירואופתלמולוג, נוירואימונולוג (נוירולוג שמומחיותו במחלות דלקתיות של מערכת העצבים) ומומחים לנוירורדיולוגיה. הצוות הרב תחומי מקיים פגישות סדורות להתייעצות ובחירת טיפול מיטבי לכל מטופל, ודנים מעת לעת עם המרכזים העיקריים לנוירומיאליטיס אופטיקה באירופה ובארצות הברית. פרופ' קליש מובילה כעת מחקר בין לאומי גדול הבוחן דרכים לשיפור הטיפול בחולים עם סכנה לראייה ממחלת NMOSD ו MOG. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34526385/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33122310/ חשוב להדגיש שבדיקת הנוגדנים ל4AQP, קיימת במספר שיטות שונות, וחלקן בעלות רגישות נמוכה יחסית (רגישות של 50-60%). אנו מדגישים חשיבותה של בדיקת הנוגדנים בשיטות חדישות שרגישותן ומהימונותן גבוהה.

Pseudotumor Cerebri פסאודוטומור צרברי ( Pseudotumor Cerebri ) הינה מחלה הקשורה בלחץ תוך גולגולתי גבוה. הלחץ המוגבר עלול להתבטא בכאבי ראש שלעתים אף מעירים משינה ומתגברים כשמתכופפים קדימה או רוכנים, בחילות והקאות, אולם הנזק המדאיג איננו הסבל מכאבי הראש אלא הסכנה לנזק קבוע בראייה. הנזק בראייה במחלה זו נובע מהלחץ הגבוה בנוזלי השדרה אשר עוטפים גם את עצבי הראייה, ו"לוחצים" את עצבי הראייה לגדי בצקת מקומית המכונה פפילאדמה / papilledema ועד כדי פגיעה בתפקוד עצבי הראייה. לחץ גבוה עלול לגרום לנזק לא רק לעצבי הראייה (שאחראים לראייה), אלא גם לעצבים שמניעים את העיניים וכך לגרום לראייה כפולה. חלק מהמטופלים עלולים לסבול גם מטנטון וקולות פעימה באוזניים. קיימים מקרים חריפים של פסאודוטומור צרברי העלולים לפגוע בראייה המרכזית, אולם אלה מקרים נדירים יחסית. במרבית המקרים, המטופל עצמו לרוב לא חש ירידה בחדות הראייה, אלא טישטושי ראייה באים והולכים המכונים באנגלית transient visual obscurations. בהמשך עלול להתפתח צמצום "שקט", הולך ומתקדם בשדה הראייה (ראה דוגמא לצמצום שדה ראייה). העובדה שמטופלים רבים לא חשים את הליקוי ההתחלתי בשדה הראייה, אלא עד שהנזק לשדה הראייה קשה, הינה אחת הסיבות שחלק חיוני מהמעקב אחר מחלה זו מתבצע באמצעות בדיקה נוירואופתלמולוגית מלאה, ובצוע שדות ראייה ממוחשבים לעתים קרובות. מהם הגורמים לפסאודוטומור צרברי? הסוג השכיח ביותר הינו הסוג האידיופטי, (אידיופטי = סיבתו אינה ידועה), והוא מכונה idiopathic intracranial hypertension, או בקיצור IIH. IIH נמצא בשכיחות יתר אצל נשים צעירות בגילאי הפריון בעלות עודף משקל בינוני עד ניכר, ולעתים גם בילדים. המשקל כה קשור לסוג זה של המחלה, עד שידוע שירידה במשקל של 10-15% ממשקל הגוף יכולים לסייע בריפוי מהמחלה והפחתת הסיכון לחזרתה. פסאודוטומור צרברי עלולה להתפתח גם בילדים צעירים, שאינם בהכרח סובלים מעודף משקל ובגברים. ראה מאמר מדעי שפרסמה פרופ׳ קליש בו ממצאים המעידים על כך שהסיכון לחזרה של המחלה גבוה פי 5 במי שלא יורד במשקל אחרי איבחון מחלת פסאודטומור צרברי: גורמים אחרים המוכרים כשקשורים בפסאודטומור צרברי כוללים שימוש בתרופות שונות והפרעות בשווי המשקל בין קצב ייצור נוזל השדרה לקצב הניקוז של נוזל השדרה. הנוזל נוצר ברקמה שנקראת הכורויד פלקסוס choroid plexus, שנמצאת במעטפת הפנימית של חללים המכונים חדרי המוח. הנוזל נספג דרך מערכת ורידית המתנקזת אל מערכת וורידים גדולים אל וריד גדול שנקרא הסינוס הסגיטלי העליון אשר מזרים את הנוזל חזרה אל תוך הלב. בעיות עודף ייצור נוזל: לעתים גידולים של הכורויד פלקסוס יכולים לגרום לייצור יתר של נוזלי שדרה. בעיות בניקוז נוזל השדרה: לעתים חסימה של מערכת הניקוז היא גורמת להפרת האיזון בין ייצור לפינוי- ולעליית לחץ תוך גולגולתי. חסימת הניקוז יכולה להיות מכאנית, כמו במקרה של גידול שפיר של קרומי המוח (מנינגיומה meningioma) שממוקם באזור החוסם את הניקוז. לעתים הספיגה מופרעת על ידי שיירי תאים מדלקת קרום המוח אשר "סותמים" את מערכות סינון הנוזל וספיגתו. גורם חסימה יחסית שכיח נוסף הינו קריש דם בווריד, שחוסם אותו באופן מלא או חלקי וגורם להפרעה בניקוז הנוזל. קריש דם וורידי שכזה עלול להיות קשור בנטייה לקרישיות יתר. בנוסף, קיימות לעתים היצרויות מבניות מולדות, או משניות ללחץ שדוחס את וורידי הניקוז, וגורם להחמרה של הלחץ התוך גולגולתי על ידי האטת קצב הפינוי. לצורך הברור של גורמי המחלה , נעזרים בבדיקות הדמייה הכוללות צילומי מוח CT או MRI, שתפקידם לשלול תהליך גידולי שגורם ללחץ תוך גולגולתי, ובבדיקות הדמייה יייחודיות לוורידי המוח כמו CTV= CT venography או MRV= MR venography . במקרים נדירים, עשוי הרופא המטפל להפנות את החולה לבדיקת צנתור כלי דם מוחיים, על מנת לברר אפשרות של חסימות כלי דם או מומים מולדים המקשרים בין עורק לוריד arteriovenous malformation הגורמים לעומס לחץ במערכת הוורידית. כיצד מאבחנים פסוידוטומור צרברי? פסוידוטומור צרברי תאובחן על סמך תסמינים (כאבי ראש, החילות, הקאות, טישטושי ראייה רגעיים שמופיעים בעיקר בשינויי תנוחה) וסימנים בבדיקה קלינית (פפילאדמה- בצקת דיסקות), צילומי המוח והמערכת הוורידית של המח (MRI MRV CT CTV), ובדיקת ניקור מתני (lumbar puncture) שתפקידה למדוד את הלחץ התוך גולגולתי ואת הרכב הנוזל על מנת לוודא שאין דלקת קרום המוח או תאים אחרים. לא הבדיקה הקלינית ולא צילומי המוח אינם מספקים לאבחנה ללא בדיקת הניקור המתני lumbar puncture המתבצע על ידי נוירולוג במסגרת השגחה. לאחר בדיקת ניקור מתני, ייתכן וכאבי הראש יתגברו זמנית, עד אשר הגוף ישלים את נפח הנוזל שנלקח לבדיקה. במקרים נדירים יש צורך בבדיקת ניטור לחץ תוך גולגולתי ממושכת (24-48 שעות) עם חיישן לחץ , פעולה המתבצעת באשפוז. טיפול בפסאודוטומור צרברי: טיפול תרופתי: מרבית המטופלים מגיבים היטב לטיפול בתרופות שמפחיתות את ייצור נוזל השדרה בשילוב עם דיאטת הרזייה. התרופה הנפוצה, הוותיקה והיעילה להפחתת ייצור הנוזל נקראת בשמה הרוקחי - אצטזולאמיד Acetazolamide ובשמה המסחרי – אורמוקס Uramox או דיאמוקס Diamox. זהו כדור שנמצא בשימוש כבר שנים רבות, היה בעבר נפוץ כתרופה לטיפול בגלאוקמה קשה (כעת יש טיפולים יעילים בטיפות). כמו לכל תרופה, יתכנו תופעות לוואי אשר לרוב פוחתות אחרי שימוש של 4-8 שבועות. על פי רוב יש ליטול את התרופה חודשים ארוכים, ולאור היעילות של התרופה, והרצון להימנע מטיפולים ניתוחיים, מרבית המטופלים מצליחים להתגבר על תופעות לוואי, שהשכיחות בהן חולפות ואינן מסוכנות. תופעות לוואי נפוצות כוללות דקירות או נימול קל באצבעות ובבהונות הרגליים, איבוד תאבון, תחושת טעם מתכתי בזמן שתיית משקאות מוגזים, השתנה תכופה ועייפות. תופעות הלוואי השכיחות ברובן חולפות כש"מתרגלים" לתרופה. סיבוכים: לעיתים נדירות הכדור גורם לסיבוכים כמו אבנים בכליות ולעיתים נדירות ביותר עלול לפגוע בספירות הדם דרך פגיעה במח העצם. תרופות אחרות לרוב השפעתן פחותה על הלחץ התוך גולגולתי. טיפול ניתוחי: קיימות שתי אפשרויות ניתוח, האחת להפחתת לחץ, והשניה לטיפול באיום מיידי לראייה על ידי הפחתת הלחץ המקומי על עצב הראייה. על מנת להפחית את הלחץ, ניתן לבצע ניקוז זמני או קבוע של נוזל השדרה. ניקוז זמני מתבצע ידי ניקור מותני, אך הנוזל מתחדש ונוצר מחדש במהרה. Post LP headache קורה בחלק מהמטופלים, אחרי ניקור מותני זו ירידת לחץ ניכרת מדי תגרום באופן זמני ללחץ נמוך מזה שהמטפל רגיל לו ולכאבי ראש. הטיפול הוא בשכיבה שתייה מרובה והמתנה עד שהנוזל יתחדש. לעתים רחוקות יש צורך בטיפול נוסף המתבצע באשפוז. שנט: ניקוז קבוע יכול להתבצע באמצעות מעקף - SHUNT. זהו ניתוח בו מושתלת צינורית בין תעלת עמוד השדרה לחלל הבטן LP shunt. סיבוכים אפשריים של LP shunt: זיהומים, ניקוז יתר הגורם לכאבי ראש, כאבי גב מקומיים וסתימה של הצינורית. לעתים עד כשליש מהמנותחים נזקקים לניתוח חוזר לטיפול בשנט. פנסטרציה של עצב הראייה: אצל מטופלים עם הידרדרות בשדה הראייה או ירידה בחדות ראייה מרכזית, אשר אין להם כאבי ראש חמורים, ניתן לבצע ניתוח להפחתת הלחץ המקומי על עצב הראיה עצמו. בניתוח יוצרים חלון במעטפת עצב הראייה שמאפשר לנוזלים שסביב העצב להשתחרר לארובה ולא לגרום נזק לעצב. הסיבוכים בניתוח זה כוללים אדמומיות בעין ואי נוחות. לעתים רחוקות יווצר כפל ראייה , לרוב זמני. במקרים נדירים הפגיעה בראייה עלולה להחמיר. לעתים הניתוח לא מנקז מספיק את הלחץ, או שכבר נוצר נזק קשה בלתי הפיך לראייה. עם הזמן חלק מה"חלונות" שיוצרים במעטפת עצב הראייה נסתמים גם הם כמו השנטים. מתי המחלה תחלוף? בעבר חשבו שפסאודטומור צרברי היא מחלה מוגבלת בזמן שמסתיימת מעצמה כעבור 2-1 שנים. אך מסתבר שהיא עלולה לחזור. גורם נפוץ מאד לחזרת המחלה הינו עלייה חוזרת במשקל. בדיקות שדה ראייה תכופות: רבים החולים שמתלוננים על זה ששונאים לבצע בדיקות שדה ראייה חוזרות. אולם, הבדיקה של רופא העיניים והערכת מצב הפפילאדמה אינה מספיקה. לא ניתן לאמוד את תפקוד עצב הראייה על פי מראהו בלבד. חדות הראייה, תגובת האישונים לאור, ראייה הצבעים, צילומי עיניים שונים ובדיקות שדה ראייה חיוניות בכדי לקבוע אם נוצר נזק נוסף בתפקוד עצב הראייה.

מהו אוטם עצב הראייה – AION ? עצב הראייה עלול להפגע מהפרעה לאספקת החמצן שלו. ישנם שני סוגים עיקריים להפרעה זו- מחלה שכיחה יותר, וקלה יותר, בשם NAION -שאיננה מחלה דלקתית ומחלה דלקתית שהיא לרוב קשה יותר ומכונה aAION - קיצור לarteritic AION. ב NAION- מחלה שבה מתרחשת הפרעה לאספקת החמצן בראש עצב הראייה, ההפרעה לרוב חלקית. לעומת זאת, בarteritic AION יש לרוב הפרעה קשה מאד לאספקת החמצן לעצב הראייה, מצב אופייני למחלת טמפורל ארטריטיס. על מבנה העין וחיבורה למערכת העצבים עצב הראייה הוא הנפגע באוטם ראש עצב הראייה / AION / NAION. עצב הראייה משמש כמו כבל חשמלי המעביר את מה שאנחנו רואים מהעין למח. אם עצב הראייה נפגע, לא תיפגע הראייה גם אם העין עצמה תקינה ובריאה. העין דומה למצלמה: האור נכנס בה, עובר דרך מערכות ה"מיקוד" של העין (הקרנית, האישון והעדשה) ומגיע לרשתית, שם תאים קולטי אור (הפוטו-רצפטורים) מעבירים את אותות הראייה באמצעות עצב הראייה למוח, שתפקידו להבין ולקלוט את הנראה. עצב הראייה מיוחד בכך שהוא העצב היחיד בגוף האדם אשר ניתן לרופא לראותו באופן ישיר (ללא ניתוח) - וזאת מכיוון שהוא מתחיל בקרקעית העין. עצב הראייה מורכב ממיליון סיבי עצב עדינים, שניזונים מרשת עדינה של כלי דם. רשת זו מספקת חומרי מזון וחמצן, ואלה חיוניים כדי שהעצב יוכל להעביר את התמונות שהעין "מצלמת" למוח. אוטם של ראש עצב הראייה אחת המחלות השכיחות בגיל הבוגר פוגעת בעצב הראייה על ידי הפרעה לאספקת הדם של העצב - (איסכמיה) או "אוטם של ראש עצב הראייה". מחלה זו היא מן הגורמים השכיחים ביותר לאובדן הראייה לאחר גיל העמידה, אך יכולה לפגוע גם בצעירים. מהו אוטם? אוטם הוא נזק שנגרם לאיבר או לרקמה כתוצאה מחוסר חמצן וחומרי מזון. חוסר כזה נגרם לרוב כשנסתמת או נקטעת אספקת הדם לאותו איבר, כיוון שהדם הוא זה שמוביל חמצן וחומרי מזון חיוניים. דוגמא מוכרת יותר של אוטם היא המקרה של אוטם מוחי או "אירוע מוחי", בו הפרעה באספקת הדם לאזור במוח גורמת לשיתוק התנועה של יד או רגל, או פוגעת ביכולת הדיבור. גם במקרה של עצב הראייה, הפרעה לאספקת הדם העדינה של עצב הראייה יכולה לגרום לנזק קבוע ביכולתו של העצב להעביר את התמונות שהעין "מצלמת". ירידה פתאומית בראייה ללא כאב יכולה להיות סימפטום של אוטם ראש עצב הראייה . לעיתים קרובות הירידה היא רק בחלק משדה הראייה ולא בחדות הראייה. עם זאת, חשוב להזכיר שלא כל ירידה בראייה נגרמת מאוטם ראש עצב הראייה! יש גורמים רבים לאובדן ראייה , ולכן במקרה של ירידה בראייה חשוב לפנות מיד לרופא עיניים כדי שיאבחן את הגורם. סוגי אוטם בראש עצב הראייה: 1. אוטם הנגרם מדלקת עורקים – הסוג השכיח פחות אך החמור יותר. 2. אוטם שאינו נגרם מדלקת עורקים – הסוג השכיח ביותר. הטיפול הנכון באוטם ראש עצב הראייה תלוי בסוג האוטם, ולכן האבחנה בין שני הסוגים חיונית! מאפייני אוטם ראש עצב הראייה כתוצאה מדלקת עורקים. כפי שכבר הוזכר, זהו סוג נדיר יותר של אוטם עצב הראייה. המחלה תוקפת אנשים בני 55 ומעלה. לעיתים החולים במחלה זו חלשים ומדוכאים, ואינם פונים לרופא בשל תשישות – על כן חשובה ערנותם של בני המשפחה. סימן מקדים לאוטם מסוג זה הוא אובדן ראייה חולף וחוזר לסירוגין. סימנים אופייניים של דלקת העורקים (Temopral Arteritis) כאבי ראש בעלי אופי שונה וחדש במיוחד באזור הרקות, רגישות למגע באזור הרקות, התעייפות וכאבים בלעיסה ממושכת של מזון. אובדן תיאבון ומשקל, תשישות חריגה, כאבי שרירים חום ועוד. סימנים אלה מלווים לרוב סמני דלקת בבדיקת הדם, וביניהן שקיעת דם מוחשת, אנמיה ועוד. גורמי סיכון לאוטם ראש עצב הראייה שלא כתוצאה מדלקת בעורקים לסוג הנפוץ של אוטם ראש עצב הראייה, הסוג שאינו נגרם מדלקת עורקים, יש גורמים מולדים – מבניים בעין, וגורמי סיכון משניים נרכשים. גורם הסיכון המולד – הוא מבנה ראש עצב "צפוף" וקטן, ללא קיעור בדיסקה. גורמי הסיכון הנרכשים בגיל מאוחר יותר כוללים: יתר לחץ דם, סוכרת ו"נטייה לסוכרת", עישון, רמות גבוהות של שומנים בדם, רמות מוגברות של כולסטרול בדם ומחלות לב וכלי דם טרשתיות אחרות. גורמי סיכון נוספים כוללים נפילת לחץ דם לילית (לעתים עקב טיפול "חזק" מדי ביתר לחץ דם, אי – ספיקת כליות וחולי דיאליזה, מחלות המטולוגיות, אובדן דם פתאומי בתאונה או בניתוח ועוד. הטיפול באוטם ראש עצב הראייה הטיפול תלוי בסוג האוטם. במידה ויש חשש לסוג הנדיר, דלקתי, של אוטם ראש עצב הראייה, אזי יפנה הנוירו-אופתלמולוג בדחיפות לטיפול במינון גבוה של נוגדי דלקת (סטרואידים) ולביצוע ביופסיה מעורק רקתי על מנת לאשר האבחנה. חולה עם מחלה זו יופנה למעקב במקביל אצל רופא המשפחה, מומחה לראומטולוגיה, ואצל נוירו-אופתלמולוג. במידה ומדובר בסוג השכיח של אוטם ראש עצב הראייה, משנית לטרשת עורקים, יופנה החולה לרופא המטפל לצורך אבחון וטיפול מיטבי בגורמי הסיכון הנרכשים (איזון סוכרת, יתר לחץ דם וכו') - מכוון שטיפול מיטבי בגורמים אלה עשוי להפחית את הסיכון לפגיעה דומה בעין השנייה.

מהי דלקת בעצב הראייה – optic neuritis? דלקת בעצב הראייה נגרמת מהתקפה של מערכת החיסון המכוונת כנגד מעטפות עצב הראייה. המתקפה נובעת לרוב ממחלות אוטו-אימוניות, ממצב אחרי חיסון או דלקת זיהומית, או מסיבות לא ידועות. אחת הצורות השכיחות ביותר של דלקת עצב הראייה נובעת ממחלה שבה מערכת החיסון תוקפות לסרוגין אזורים שונים בחומר הלבן של מערכת העצבים המרכזית. ביטויי המחלה הטיפוסית ביותר, כוללים כאב בעין ומסביב לה שגובר בהנעת העין, ואחריה מופיעה ירידה בראייה, עמימות ו/או הפרעה בשדה הראייה. לרוב הכאב חולף עם הופעת הירידה בראייה. הירידה בראייה גוברת משך מספר ימים, מגיעה לשיא, ומשתפרת בהדרגה איטית תוך מספר חודשים עד שנה. לצורה השכיחה של המחלה, שעשויה להיות קשורה בנטייה לדלקות חוזרות ולמחלת הטרשת הנפוצה, ניתן להציע טיפול בסטרואידים לווריד על מנת לקצר את משך ההתקף וקצר את משך הזמן בו החולה רואה פחות טוב. חדות הראייה הסופית עשויה להיות זהה עם ובלי טיפול, רק משך ההתקף מתקצר כתוצאה מהטיפול. קיימים סוגים נוספים של דלקות, הקשורות במחלות אוטו-אימוניות אחרות. דוגמא לכך היא דלקות עצב הראייה במחלת הזאבת systemic lupus erythematosis . במחלב זו הטיפול בסטרואידים הינו חיוני למניעת פגיעה קשה ובלתי הפיכה בעצב הראייה ובראייה.

חדות הראייה, או יכולתו של האדם לקרוא או לראות לרחוק ולהבחין בפרטים איננה מדד הראייה היחיד. קיימים מדדים נוספים לתפקודו של עצב הראייה ואלה כוללים בין השאר: יכולתנו לראות צבעים, תגובתו של האישון לאור, ושדה הראייה, או יכולתנו להבחין בעצמים הנמצאים מצידנו - בהיקף שדה הראייה. לצדדים, שדה הראייה התקין של האדם הינו כ-60 מעלות פנימה לכוון האף, וכ- 100 מעלות החוצה. במישור האנכי, שדה הראייה התקין הינו כ- 60 מעלות מעל וכ- 75 מעלות מתחת לקו האמצע. מרכז הראייה, שנקראת גם המקולה, אחראית ל-13 המעלות המרכזיות של שדה הראייה, והופביאה מתוכה אחראית ל-3 המעלות המרכזיות. פגמים ברשתית, פגמים בעצב הראייה, ובאזורי המוח שאחראיים לראייה עלולים לגרום לפגיעות שונות בשדה הראייה. חולה עלול להתלונן על הפרעה בראייה, למרות שחדות הראייה שלו תקינה והוא רואה 6/6, בשל פגמים בשדה הראייה. טיב הפגם בשדה הראייה עשוי לרמז על מיקום הפגיעה - אם היא בעין עצמה או במוח. נזק שכיח שמכוון לפגיעה מוחית נקראת המיאנופיה הומונימית homonymous hemianopia. נזק זה מתבטא בחסר בשדה הראייה בצד אחת - לדוגמא - חסר בשדה הראייה הימני של שתי העיניים שמצביע על נזק במוח האחראי על הראייה בצידו השמאלי (הנגדי לחסר שדה הראייה), ואילו חסר בשדה הראייה השמאלי של שתי העיניים יצביע על פגם בבמוח האחראי על הראייה בצידו הימני.

Pituitary Adenoma גידול בבלוטת ההיפופיזה - אדנומה פיטואיטרית. גידולים שכיחים אלה הינם לרוב שפירים. תפקידה של ההיפופיזה לווסת פעילותן של בלוטות הורמונאליות אחרות בגוף. אנטומיה האוכף הטורקי (הסלה) sella turcica, הוא שקע בתוך עצם הנמצאת בבסיס הגולגולת מאחורי ארובת העין ובתוכו שוכנת בלוטת יותרת המוח ששמה גם בלוטת ההיפופיזה או pituitary gland. הבלוטה מחוברת למוח על ידי גבעול הבלוטה pituitary stalk להיפותלמוס. גדילה של הבלוטה כתוצאה מגידול לוחצת על אברים סמוכים לה: מלמעלה, בלוטת יותר המוח יכולה לגדול וללחוץ על תצלובת עצבי הראייה, או הכיאזמה האופטית optic chiasm. שני עצבי הראייה המגיעים מכל עין נפגשים קצת מעל לאוכף הטורקי, בצומת הנקראת תצלובת עצבי הראייה (הכיאזמה האופטית או optic chiasm). מתחת לבלוטה, נמצא הסינוס הספנוידאלי משני הצדדים של בלוטת ההיפופיזה נמצאים הסינוסים החלולים / הסינוסים הקברנוזיים cavernous sinuses, שבתוכם עוברים שני העורקים הראשיים למוח, העצבים האחראיים לתחושה בפנים, לתנועת העיניים ולפתיחה וסגירה של העפעפיים. לעתים, ובמיוחד כאשר הגידול אינו מפריש הורמונים, מתגלה הגידול בבלוטת ההיפופיזה רק כאשר יש לחץ ונזק לאברים סמוכים ובעיקר: עצבי הראייה, תצלובת עצבי הראייה (הכיאזמה), ועצבי הגולגולת שבסינוסים הקברנוזיים ותפקידם להניע את העיניים. ביטויים עיקריים של אדנומות פיטואיטריות 1. כאבי ראש אינו שכיח אלא אם יש דימום בתוך הגידול, אז יתכן כאב ראש חמור ופתאומי (אפופלקסיה פיטואיטרית). 2. סימנים הורמונאליים של עודף הורמון הפרולקטין: אי סדירות במחזור הווסת בנשים, הפרשת חלב מהשד (galactorrhea), אין-אונות בגברים או ירידה בדחף המיני בנשים ובגברים. אדנומות שמפרישות הורמון גדילה יתבטאו בגביהה מופרזת (ענקות gigantism) בצעירים, ואילו אצל מבוגרים בגדילה של כפות הידיים, כפות הרגליים ועצמות הפנים (אקרומגליה acromegaly). גידולים נדירים אחרים גורמים להפרשה עודפת של הורמוני בלוטת התריס המתבטאת ברעד, איבוד משקל, שלשולים, ותחושת חום תמידית. אדנומות שמפרישות קורטיזול גורמות לתסמונת קושינג cushing's syndrome שמתבטאת בהשמנה של מרכז הגוף, רזון יחסי של הזרועות והרגליים, הדקקות העור, התעגלות הפנים, עייפות, ושיער דליל. הפרעה בתפקוד החלק האחורי של בלוטת יותרת המוח גורמת ל- diabetes insipidus. זוהי סוכרת שאינה קשורה לעלייה ברמת הסוכר בדם וביטוייה תחושת צמא מוגזמת והשתנת יתר. 3. לעתים, ובמיוחד כאשר הגידול אינו מפריש הורמונים, מתגלה הגידול בבלוטת ההיפופיזה רק כאשר יש לחץ ונזק לאברים סמוכים ובעיקר: עצבי הראייה, תצלובת עצבי הראייה (הכיאזמה), ועצבי הגולגולת שבסינוסים הקברנוזיים ותפקידם להניע את העיניים. הראשון שנפגע בדרך כלל הוא עצב הראייה או תצלובת עצבי הראייה (Optic chiasm). לחץ על עצב הראייה מתבטא בראייה חשוכה, מעומעמת או מטושטשת. אם הכיאזמה / תצלובת עצבי הראייה פגועה, שדה הראייה החיצוני (רקתי) ייפגע בשתי העיניים bitemporal visual field defect. החולה עלול שלא להבחין בכך חודשים ארוכים. לחץ על המחילות החלולות / סינוסים קברנוזיים / cavernous sinuses יתבטא בראייה כפולה, צניחת עפעפיים, התרחבות של האישונים, כאב או נימול בפנים. אבחנה נעשית באמצעות צילום הדמייה מסוג MRI ובבדיקות דם לרמת ההורמונים ההיפופיזריים. חשוב לזכור שישנם גידולים של בלוטת ההיפופיזה שלא מפרישים הורמוניים אך עלולים לגרום לנזק לאברים סמוכים. טיפול אדנומות קטנות, אינן זקוקות לטיפול אלא למעקב. כשלגידול יש ביטויים קליניים אפשרויות הטיפול כוללות: נסיון הקטנה או דיכוי הגידול על ידי תרופות, ניתוח והקרנות. דרך הטיפול הנפוצה ביותר היא ניתוח נוירוכירורגי, לרוב בגישה דרך האף )ניתוח טרנסספנוידלי (transsphenoidal surgery) (ללא פתיחת הגולגולת). כאשר הגידול גדול או כאשר הוא מתארך לצד יש צורך בניתוח דרך חתך בקרקפת. לאחר ניתוח כריתה של גידולים גדולים, כמעט תמיד נשארים שיירי תאי גידול. לשיירים ניתן לשקול מעקב לבחון אם גדלים באיטיות, ניתוח חוזר או הקרנות. ייתכן והקרינה תינתן במנות קטנות מחולקות (fractionated radiosurgery) (כמויות קטנות במשך מספר ימים עוקבים) או באמצעות טיפול מקומי (Gamma Knife or LINAC). חיוני להמשיך מעקב נוירואופתלמולוגי לאיתור מוקדם של סימני לחץ על עצבי הראייה או הכיאזמה. המעקב יכלול בדיקת נוירואופתלמולוג, בדיקות שדה ראייה חוזרות וצילומי (MRI).

Anisocoria אם לנבדק יש הבדל לא קטן וקבוע בגודל האישונים ייתכן ומדובר בבעיה נוירולוגית. לא כל הבדל בגודל האישונים מסמל בעיה נוירולוגית ולכן חשוב במקרי חשד שכזה לעבור ברור נוירו-אופתלמולוגי. לדוגמא, גורם שאינו נוירולוגי לאניזוקוריה (הבדל בגודל האישונים) הינו הפרעה מכאנית בשרירי האישון בעקבות הדבקויות מדלקות ישנות, מחומר שנקרא פסוידואקספוליאציה, ממצב אחרי ניתוחי עיניים וכו'.. ובקיצור - כשמתגלה הבדל בין האישונים מופנים לרוב לייעוץ נוירו-אופתלמולוגי על מנת לברר אם ההבדל נובע משיתוק עצבי או מבעיה מקומית בעין. מבנה האישון ותפקידו: האישון (באנגלית pupil) הוא האזור העגול השחור שבמרכז הקשתית (החלק הצבוע חום, ירוק או כחול). למעשה, האישון הינו חור בתוך הקשתית שמווסת את כמות האור הנכנסת לעין. באור עמום האישון מתרחב כדי לתת לעוד אור להיכנס, ואילו באור חזק האישון מתכווץ כדי להגן על העין מעודף אור. התכווצות האישון והתרחבותו נקבעים על ידי אותות הניתנים מהעצבים הסימפתטיים והפאראסימפתטיים המגיעים אל העין. אישון קטן העצב הסימפתטי, שמרפה ומרחיב את האישון בחושך, גם שולט על שריר קטן שגורם לעפעף להיפתח. כשהעצב הסימפתטי משותק, האישון באותו צד אחד נעשה קטן מהרגיל והעפעף העליון צונח מעט. מצב זה נקרא תסמונת הורנר- “Horner Syndrome". לכשעצמה, תסמונת הורנר אינה מזיקה או מפריעה לראייה, אך היא עלולה לסמל נזק למבנים לאורך מסלול העצב. מסלול זה מתחיל במוח וממשיך לחוט השדרה, עובר מעל לפיסגת הראות ונכנס לצוואר, שם סיבי העצב סמוכים לעורק הקרוטידי (העורק הראשי למוח הקדמי). הסיבים ממשיכים עם העורק הקרוטידי חזרה לתוך הגלגלת ונכנסים לחלק האחורי של העין ומגיעים לשרירים שמרחיבים את האישון. נזק לכל מקום לאורך המסלול עלול לגרום לתסמונת הורנר. חשוב לאתר היכן הנזק. נוירו-אופתלמולוג מבצע מבחן באמצעות טיפות ייחודיות שמאתרות את התסמונות ומסייעות במיקום הפגיעה. בעקבות ממצאי הבדיקה הנוירו-אופתלמולוגית עשוי המטופל לקבל הפנייה נוספת לבדיקות הדמייה מפורטות. האישון המורחב העצב שמעצבב את שרירי הכיווץ של האישון הינו חלק מעצב הגלגלת השלישי (האוקולומוטורי oculomotor nerve). עצב זה אחראי על הנעת העין מעלה, מטה ופנימה, על פתיחת העפעף, ועל כיווץ האישון. שיתוק בעצב זה עלולה לגרום לצניחת עפעף, לראייה כפולה ולאישון מורחב ומחייבת ברור דחוף. מכוון שהמטופל עלול לסבול ממפרצת (אניוריזמה ) דרוש לרוב ברור דחוף במסגרת חדר מיון. לעתים קיים אישון מורחב באופן מבודד ללא שיתוק של תנועת העין. הגורמים לכך עשויים לכלול: 1. סיבות תרופתיות (אישון מורחב "פרמקולוגית") משנית למתן טיפות עיניים או חומרים שונים כגון מדבקות למחלת-ים ובחילות, תרופות מרחיבות סימפונות לאסטמה ועוד. לעתים אדם לא הבחין שבא במגע עם חומר או תרופה המרחיבה אישונים. אישון שהורחב על ידי חומר כימי יחזור בהדרגה לגודלו הרגיל. 2. אישון על שם ADIES: דוגמא נוספת לאישון מורחב שמגיב בקושי לאור. הביטוי הראשון לכך הינו לרוב קושי במיקוד ראייה לקרוב, ו/או שאדם או רופא מבחין שלמטופל יש אישון רחב. מצב זה מתרחש לרוב בנשים צעירות אך יכול להתרחש גם בגברים, לרוב בעין אחת ולעתים גם בשתיהן. במרבית המקרים מקור הבעייה אינו ידוע ובדיקות הדמייה אינן מגלות דבר. 3. הסינדרום על שם איידי הינו צרוף סימנים הכוללים אישון ע"ש איידי והחזרים (רפלקסים) גידיים ירודים כדוגמת רפלקס הפיקה (בברך). הגורם לסינדרום על שם איידי, כמו אישון ע"ש איידי, אינו ידוע. עם הזמן, היכולת למקד ראייה לקרוב חוזרת. חשוב לדעת שכעבור מספר חודשים עד שנים, האישון על שם איידי מתכווץ ונעשה קטן עוד יותר מהאישון השני. אישון על שם איידי "ישן" ישאר בלתי מגיב היטב לאור, ובהיותו קטן יותר מהנגדי ליצור מצב של בלבול ולחקות אישון ע"ש הורנר. חשוב לזכור זאת על מנת למנוע דאגה מיותרת בבדיקות עיניים בעתיד. Holmes-Adie Pupil .4 הינו צרוף של סינדרום ע"ש איידי עם הזעה מרובה בצד אחד של הגוף/פנים.

חולשת שרירים מחלה אוטו-אימונית, בה המערכת החיסונית של הגוף פוגעת בקולטנים הנמצאים בשרירים. כתוצאה מכך, יחוש החולה חולשה בשרירים, משום שהקולטנים חיוניים כדי שהשרירים "ידעו" מתי להתכווץ. אם המחלה היא בעפעפיים, המחלה תתבטא בצניחת עפעפיים (Ptosis) ואם המחלה היא בשרירים המניעים את העיניים, יהיה ביטויה כפל ראייה. כפל הראייה וצניחת העפעפיים עשויים להשתנות ולהחמיר כשמתעייפים או בשעות המאוחרות של היום. תסמינים הביטויים הנפוצים ביותר של מיאסטניה גרביס הינם משניים לצניחת העפעף (פטוזיס) ולאי התאום בין שרירי תנועת העיניים (כפל ראייה). מיאסטניה גרביס עלולה להשפיע על שרירים בכל מקום מגוף, כולל על אלו האראים על בליעה ונשימה. קוצר נשימה וקושי בבליעה עלולים להיות תסמינים חמורים ביותר של מיאסטניה גרביס, ויש להביאם מיד לתשומת ליבו של הרופא. מיאסטניה גרביס אינה גורמת לכאב או לנימול. במידה וקיים כאב, יש לדווח על כך לרופא מכוון שזה עלול להוות סימן לבעיה אחרת. סימנים הסימן הנפוץ ביותר שרואה רופא עיניים, היא צניחת עפעפיים ועיניים שאינן פועלות יחד. בעיות בתזוזת העין הינן לעתים קשות לאיבחון, ולעיתים קרובות, המטופלים שסובלים מכפל ראייה הקשור למיאסטניה גרביס סבלו מכך כבר שנים לפני האבחון. אין זה נדיר שבדיקות קודמות שנעשו היו תקינות. איבחון מיאסטניה גרביס ניתנת לאישור סופי על ידי ביופסיה של השרירים ועל ידי בדיקה המציגה עלייה בנוגדנים בדם כנגד הקולטנים שעל השרירים, אולם לרוב תתבצע האבחנה ללא ביופסיה מהשריר. אמנם בדיקת דם המראה נוכחות נוגדנים כנגד הקולטנים שעל השרירים בדם, אולם בכמחצית מהמטופלים הסובלים מיאסטניה שמוגבלת לשרירי העיניים לא יהיו לכך סימנים בבדיקת הדם. לכן העדר נוגדנים בבדיקות דם אינה שוללת קיומה של מחלת המיאסטניה גרביס. בדיקה נוספת שניתן לבצע הינה מבחן הזרקת טנסילון (חומר שמפחית את קצב הפינוי של הנוירו-טרנסמיטור מהסינפסה) החומר מוזרק לוריד החולה החשוד כסובל ממיאסטניה גרביס ומאשר את המחלה אם מודגם שיפור בתנועתו של שריר חלש בעקבות ההזרקה. צפי (פרוגנוזה) כמו במצבים אוטו-אימוניים אחרים, מיאסטניה גרביס עשויה להופיע ולחלוף מעצמה. התסמינים עלולים להחמיר בפתאומיות. שימוש בתרופות שונות, ביניהן סוגים מסוימים של אנטיביוטיקה, עלול גם הוא לגרום להחמרה. בשל כך חשוב ליידע כל רופא מטפל, ובמיוחד רופאים בחדרי מיון אם מטופל סובל ממיאסטניה גרביס. טיפול ניתן לטפל במיאסטניה גרביס באמצעות תרופות שמפחיתות את קצב פינוי הנוירוטרנסמיטורים מהסינפסה. תרופות אלה ניתנות בכדורים ועשויות להפחית חולשת שרירים. למרבה הצער, תרופות אלה לרוב אינן מרפאות צניחת העפעפיים או הפרעה בתנועות העיניים שגורמות לראייה כפולה. בחלק מהמטופלים יש תועלת בניתוח להסרת בלוטת התימוס כאמצעי טיפול במיאסטניה גרביס. נהוג לבצע בדיקת CT חזה לבחון אם קיימת הגדלה בבלוטת התימוס. טיפול בסטרואידים (כדורי פרדניזון) עשויים לשפר את תפקוד השריר. לפני טיפול ממושך בסטרואידים, יש לשקול אם התועלת עולה על הסיכונים לתופעות לוואי של סטרואידים. לעיתים, תרופות נוספות עשויות להפחית את מינון הסטרואידים הדרוש לאיזון המחלה. יש להתייעץ על כך עם הרופא.

כאבי עיניים הם תלונה שכיחה המייצגת מצבים רבים, חלקם נובעים ממחלה וחלקם לא. בדיקה אצל רופא עיניים חיונית לאיתור מחלות עיניות או מצבים שאינם מחלה אל יכולים לגרום לכאבי עיניים. לכאבי עיניים גורמים שונים. דוגמאות לגורמים לכאבי עיניים, שיאותרו בבדיקת רופאי עיניים כוללות: כאבי עיניים מצורך במשקפיים או מאי התאמתם, יובש בעיניים, קושי במיקוד, פציעה בקרנית, גלאוקומה חריפה ודלקות בשכבות השונות של העין . והיה ואם נשללה מחלה עינית, עשוי הרופא להפנות את החולה לבירור נוירו-אופתלמולוגי לאיתור גורמים נדירים יותר, הגורמים לכאבי עיניים ללא מחלה בעין עצמה. א. כאבי עיניים ממקור עיני כאבי עיניים מאי התאמת משקפיים או מצורך במשקפיים זה הכאב השכיח ביותר. אדם הזקוק לתיקון אופטי, בן אם קרוב ובין אם לרחוק, עלול לסבול מכאבים אם אין הוא מרכיב את התיקון האופטי הדרוש לו (משקפיים או עדשות מגע). כאבים אלה מוחמרים לרוב מקריאה או לאחר התבוננות ממושכת, ועלולים להתפשט ולגרום לכאבי ראש. כאבים מיובש בעיניים יובש בעיניים היינו מצב שכיח מאוד, ומכאן גם הכאב כתוצאה ממנו. יובש שכיח יותר עם הגיל, יותר בנשים מגברים, ויותר בחולים עם מחלות כרוניות או באנשים הנזקקים לתרופות שונות. לעיתים קרובות יש מי שסוברים כי אם הם סובלים מדמעת ( מחלת עיניים הגורמת לדמיעה מתמדת ) אזי אינם יכולים לסבול מיובש. למעשה במקרים רבים של יובש העין קיים המרכיב מימי של הדמעות , אך חסר המרכיב השומני. המרכיב השומני אחראי על האטת קצב האידוי של שכבת הדמעות המגנה על שטח פני העין. בהעדר המרכיב השומני, מייצרת העין עודף דמעות, דהיינו דמעת, אף בסתירה לתחושת הדמעת עין יבשה בשל חוסר מרכיב הסיכה השומני. קושי במיקוד שכיח מאוד וסיבותיו רבות. לאנשים רבים יש נטייה לחולשת מיקוד וייתכן שאף קיבלו בילדותם תירגול אצל אורטופטיסטי/ית אך בבגרותם "כושר המיקוד" נחלש שנית. אחרים מתחילים לסבול מחולשת מיקוד לאחר מחלה קשה או תאונה. חולשת המיקוד מלווה בפזילה לקרוב , אך לא תמיד חש החולה בכפל ראייה. הניסיון להתגבר על חולשת המיקוד ועל הפזילה גורם לעיתים קרובות לכאב עיניים ולכאב באזור העין . כאבי עיניים מפציעה בקרנית פציעה בקרנית, ולו גם השריטה השטחית ביותר , עלולה לגרות לכאבים עזים . כאלה הם חד – עיניים (אלא אם שתי העיניים נפצעו). לשריטות גורמים רבים וביניהם שריטה מציפורן מענף העץ מעדשות מגע קשה ועוד. יש מי שסובלים "מתסמונת השריטה החוזרת" בקרנית – אנשים אלה עשויים לחוות שריטות חוזרות עם פתיחת העין בעת קימה משינה גם ללא פציעה חיצונית. תסמונת זו נובעת ממחלה במבנה פני שטח הקרנית. כאבי עיניים מדלקות בשכבות העין כאבי עיניים יכולים לנבוע מדלקות בשכבות העין ה השונות דלקת הלחמית תלווה באודם , הפרשה , דמעות ונפיחות דלקת לובן העין יכולה לגרום לכאב עין חד , מלווה באודם אזורי ממוקד ללא הפרשה דלקת הקרנית גורמת לכאבים עזים , מלווה בטשטוש הראייה, קושי וכאב בהתבוננות באור , וירידה בראייה. כאב מגלאוקומה חריפה סגורה – זוויתית התקף של גלאוקומה חריפה סגורה – זוויתית גורם לכאב עז וקבוע בעין , מלווה בעין ודמע, ללא הפרשה וטשטוש הראייה. זהו מצב המחייב טיפול מהיר, הואיל ועליית הלחץ התוך עיני החדה עלולה לגרום לנזק לעצב הראייה ולירידה קבועה בראייה. כאבי עיניים מדלקת בעצב הראייה דלקת טיפוסית בעצב הראייה (optic neuritis) מלווה לרוב בכאב עמום שגובר בהנעת העין . לרוב, הכאב מקדים ירידה בחדות הראייה ובתפקוד של עצב הראייה. בדלקת כזו העין עצמה תקינה, אך עצב הראייה, שמוליך את הראייה למוח, נפגע. ב. כאבי עיניים ממקור לא עיני כאבי עיניים כחלק מכאב ראש ממתח: מתח הוא הסיבה השכיחה ביותר לכאב ראש, וכאבי ראש עצמם הם תופעות שכיחה, שכמעט אין אדם שלא סובל מהם. לעיתים קרובות שתי העיניים כואבות כחלק מכאב ראש. לרוב הכאב הוא דו – עיני (אם כי יכול להיות גם מרוכז סביב עין אחת), ובעל אופע של רגישות וכאב עמום מאחורי גלגל העיניים. כאב טריגמינלי נילווה לזיהום בהרפס זוסטר הרפס זוסטר הוא נגיף ממשפחת ההרפס הגורמת למחלת ההרפס בפה ("פצעי חום") ולאבעבועות רוח . זיהום עיני בנגיף עלול לגרום לתסמונת כאב ממושכת גם זמן רב לאחר הזיהום הפעיל . הכאב יכול גם להקדים ביומיים – שלושה את הופעת השלפוחיות האופייניות למחלה , ובמקרה זה לא יימצאו כל מחלה או ממצא בעין , מכיוון שהזיהום טרם פרץ. כאב עיניים מסינוסיטיס כאב עיניים מסינוסיטיס (דלקת מערות הפנים) אינו שכיח, כפי שרבים חושבים אך בהחלט ייתכן דלקות בסינוסים הקדמיים והלסתיים לא גורמים בדרך כלל לכאבי עיניים , אולם דלקת במערות הפנים שמצדי גשר האף ומאחורי העיניים (הסינוס הספנוידלי) עלולה לגרום לכאב עמום מאחורי העין. כאב עיניים ופנים ממחלות שיניים וממחלות חניכיים אצל חולים לא מעטים, הסובלים מכאבי פנים ועיניים בלתי טיפוסיים, המקור הוא מחלות שיניים וחניכיים. הכאב נובע מזיהום עצם החניכיים באזור של שורש השן, בין אם בשן קיימת ובין אם בחלל שנותר לאחר עקירת שן. כאב זה חולף לאחר ניקוי וכריתת העצם המזוהמת. אפשר לבדוק אם הכאב הממושך נובע מזיהום העצם באזור שורש השן על ידי הזרקת הרדמה מקומית לאזור - אם הכאב בפנים או בעיניים חולף, הרי שזהו המקור. נוירולגיה טריגמינלית בנוירלגיה טריגמינלית יש התקפי כאב עזים, דמויי שוק חשמלי, באזור בפנים שמעוצבב על ידי העצב החמישי, אחד מעצבי הגולגולת. הכאב קצר יחסית ומופיע לאחר גירוי פעוט, כגון גילוח, דיבור, וצחצוח שיניים. לעיתים התקפי הכאב חולפים למשך ימים עד שנים, ומתחדשים בפתאומיות וללא סיבה ידועה. כאב ראש בצבר – Cluster Headache כאב ראש בצבר היא תסמונת הפוגעת בשכיחות יתר בגברים בגיל העמידה, והגורם לה אינו ברור די צורכו. בתסמונת זו מופיעים התקפים בני 15-180 דקות של כאבים עזים מאוד סביב עין אחת והחלק העליון של הפנים באותו הצד. לרוב מתלווים לכאב דמעת, אודם בלחמית, נזלת שקופה ותסמונת הורנר (צניחת עפעף קלה ואישון מכווץ). כל התסמינים המלווים מופיעים רק בצד של הכאב, בעוד שהעין השנייה נותרת לבנה ומהנחיר השני אין נזלת. המיקרניה התקפי כרוני מתיסמונת זו סובלות בעיקר נשים בגיל העמידה. מופיעים בה התקפים קצרים, בני 5-10 דקות, של כאבים עזים דוקרים סביב העין. ההתקפים חוזרים על עצמם פעמים רבות ביום, בין 5-100 התקפים ביום. סיכום אפשר לסכם ולומר כי לכאבי עיניים גורמים רבים. כדי לטפל בכאב דרוש תחילה לברר את מקורו, וזאת יש לעשות אצל רופא עיניים. אם המקור הוא מחלה בעין או צורך בתיקון משקפיים - אזי מטפלים בבעיה היסודית. והיה ולא נמצאה מחלה בעין שמסבירה את הכאבים, עשוי הרופא להפנות את החולה לייעוץ נוירו-אופתלמולוגי ונוירולוגי. במסגרת בירור זה מכלול הסימנים אותם מתאר החולה, מלווים בבדיקה המפורטת, עשויים להצביע על הסיבה למחלה, ולעיתים יידרשו צילומים ובדיקות נוספות להשלמת הבירור.

התקפי מיגרנה קלאסית מתחילים לרוב כאורות צבעוניים בצורת זיגזג או כהבזקי אור המתפשטים לכוון אחד, למשך כ- 10-30 דקות ואחריהם כאב ראש הולם ועז, לרוב מלווה בבחילות, הקאות ורגישות לאור. לעומת המיגרנה הקלאסית, קיימת המיגרנה הנפוצה, שגורמת לרוב לכאב ראש ללא תופעות מקדימות בראייה. צורה בלתי שכיחה היא המיגרנה האופתלמית, בה יש רק תופעות חזותיות ללא כאבי הראש. המיגרנה נפוצה מאוד, שכיחותה כ-15-20% מהאוכלוסייה בכלל ובנשים יכולה להגיע עד לכ- 50%. רשימת חומרים שעלולים להגביר או לעורר התקפי מיגרנה: גבינות בשלות, ניטריטים (חומר שימור בנקניקים ונקניקיות ובמזון מעובד אחר), שוקולד, יין אדום, מונוסודיום גלוטמט (חומר שכיח באבקות מרק), קפאין, ממתיק מלאכותי מסוג NutraSweet, ואלכוהול עלולים גם הם לעורר מיגרנות אצל אנשים רגישים. גם שינויים הורמונאליים קשורים לעיתים להתקפי מיגרנה. דוגמאות כוללות הריון, גלולות למניעת הריון, ימי מחזור חודשי, ובגיל הפסקת הוסת. מיגרנה מורכבת הינה מיגרנה שבזמן ההתקף מופיעים חסרים נוירולוגיים כגון חולשה בזרוע, ברגל אחת או בחצי הגוף, חוסר תחושה, או אפילו קשיים בדיבור. ניתן לקשור חסרים אלה למיגרנה רק כאשר הם חולפים תוך שעה וקשורים בהתקפי המיגרנה. אם החסר לא חולף כעבור שעה, יש צורך בברור נוסף לאירוע מוחי. טיפול ניתן לחלק את הטיפול במיגרנה לטיפול בזמן ההתקף (טיפול מיידי) ולטיפול מונע, המיועד להפחית את תדירות ההתקפים ואת חומרתם. טיפול מונע כולל: הימנעות מגורמים מגרים, ותרופות מונעות אשר מומלץ לקחתן רק אם ההתקפים קשים או תדירים מאד. ארבעת הקבוצות של התרופות שמפחיתות את תדירות ההתקפים ומונעות אותם הן: Tricyclics תרופות טריציקליות Beta blockers - חוסמי ביתא Calcium channel blockers - חוסמי תעלות סידן תרופות נוגדות התקפי אפילפסיה לעומת הטיפול המונע קיים טיפול מיידי במיגרנה שמטרתו להפחית את עצמת כאבי ראש. טיפול זה לרוב אינו משפיע על תופעות נוירולוגית או על תופעה חזותיות. לקבוצה זו משייכים את קבוצת התרופות נוגדות דלקת (כמו אספירין, ibuprofen וכו') שניתנות גם ללא מרשם רופא, וקבוצת הטריפטנים. לעתים נזקקים מטופלים לשילוב של תרופות מקבוצות שונות. לשם כך יש צורך בהתקשרות שוטפת עם נוירולוג.

הגישה הטיפולית לחולים עם מניגניומות סמוכות לעצבי הראייה והכיאזמה. מנינגיומה היא גידול ממקור תאי קרום המוח, מהשכבה העכבישית (אראכנויד). זהו הגידול הנפוץ במערכת העצבים. מרבית המנינגיומות הן שפירות ואילו רק מניגניומות נדירות הן אטיפיות, בעלות התנהגות ממארת. בארץ קיימת שכיחות יתר של מנינגיומות, בעיקר בקרב אוכלוסיה שקיבלה הקרנות לגזזת בשנות ה-50. בשנים אלו, טרם הומצאו התרופות בכדורים כנגד פיטריית הגזזת (זהו זהום פיטרייתי מידבק ומתפשט אשר כיום ניתן לטפל בו בכדורים אנטי-פיטרייתיים). קבוצת אוכלוסיה נוספת הנוטה יותר לפתח מניגניומות הם נשאי הגנים לנוירופיברומטוזיס, ובמיוחד NF2. מנינגיומות מתפתחות במקומות שונים במערכת העצבים, וגורמות ללחץ על איברים סמוכים להן. מסיבה זו, הביטויים והסימנים של מנינגיומות (חסר נוירולוגי מוקדי, בצקת מוחית, התקפים אפילפטיים) תלויים במבנים לידם התפתחו. מנינגיומות של דרכי הראיה הקדמיות הן אותן מנינגיומות שנמצאות סמוך למבני מערכת הראייה הקדמית: דהיינו עצב הראייה או התצלובת האופטית (כיאזמה). התמותה מגידולים אלה נדירה, אולם מכוון שחלקן גדל, הן עלולות לגרום לעיוורון (2-6). סוג נוסף של מנינגיומות גורם לראייה כפולה בשל היותו סמוך לקרום של הגת המחילתית (cavernous sinus) או פולש אליו, צומת של עצבי התנועה של העין. מכוון שבמרבית המקרים מנינגיומות אינן מסכנות את חיי החולה, עיקרי הטיפול הוא בשמירה או בשיפור איכות חיים. לכן במקרים של מנינגיומות שמערבות את עצבי הראייה או התצלובת האופטית, חיוני שכל החלטה על התערבות תתבסס לא רק על ממצאים רנטגניים של גדילה, ולא רק על סמך ממצאים נוירולוגיים, אלא גם תערב נוירואופתלמולוג. בזכות ניהול רב-תחומי של כל מקרה ומקרה, והיכרות טובה עם אפשרויות הטיפול והסיכונים הכרוכים בו, מתקבלות החלטות מיטביות. בשנים האחרונות מקובל בכל מרכז המתמחה בטיפול במנינגיומות לקיים מעקב רב תחומי, ובמהלכו מתבצעת הערכה נוירואופתלמולוגית (המאפשרת בדיקה מדוקדקת המפרידה בין קיומה של הפרעה בראייה משנית למנינגיומה לבין הפרעה מקומית בעין- צורך במשקפיים, קטרקט, מחלה של הרשתית וכו'), מעקב נוירוכירורגי, ומעקב הדמייתי באמצעות MRI שנתי, לאיתור סימני התקדמות של הגידול. נהוג במרכזנו שבכל מקרה ומקרה בהן מתעורר חשד לגדילה של המנינגיומה, או מופיע נזק חדש או פרוגרסיבי בראייה, מתקיים דיון רב-תחומי בין הנוירוכירורג, הנוירואופתלמולוג, והנוירורדיולוג. בדיון טיפוסי שכזה מתקיים דיון לגבי אפשרויות הטיפול בחולה ותוך שקלול מצבו הרפואי הכולל של כל נבדק. אפשרויות הטיפול ב-מנינגיומות של מסלולי הראייה כוללות ניתוח לכריתה מלאה, ניתוח לכריתה חלקית על מנת להסיר בעיקר את החלק של הגידול שמאיים על מבני מערכת הראייה מלווה בהקרנות משלימות, טיפול בלעדי בקרינה (בעיקר בחולים שיש אצלם התוויות נגד לניתוח) או מעקב שמרני במנינגיומות יציבות בגודלן שאינן פוגעות בראייה. מכוון שמטרת הטיפול העיקרית אינה כריתה מלאה, אלא שימור איכות החיים של המטופל, במקרים רבים כריתה חלקית עדיפה על כריתה רדיקלית הכרוכה בסכנה אפשרית לתלישת כלי הדם המספקים דם לעצב הראייה, או סכנה לפגיעה בעצבים המניעים את העין. בנוסף לכך שחשוב תיכנון מפוכח ומנוסה של הניתוח, לעתים קרובות גם לא ניתן לבצע כריתה מלאה של הגידול אשר מסנין את קרומי המוח ביריעות דקות מיקרוסקופיות. מסיבות אלה, אחוזי השייר וההישנות הבתר ניתוחיים גבוהה. במרכזים רבים בוחרים להציע מראש ניתוח חלקי, שמסיר את האיום הסמוך למערכת הראייה, עם או בלי טיפול קרינתי משלים ובכך פוחתים סיכוני הסיבוכים התוך ניתוחיים. רדיוכירורגיה הקרנתית מחולקת הינה שיטה המאפשרת פגיעה מדויקת בגידול תוך הפחתת הסיכוי לנזק לרקמות עצב הראייה והתצלובת האופטית, כלי הדם ורקמת המוח. השימוש בקרינה רדיוכירורגית מחולקת מבוסס כבר עשרות שנים בעולם ובישראל (7). מספר רב של עבודות בעולם הדגימו תוצאות טובות של טיפול קרינתי מחולק למנינגיומות של מסלולי הראייה הקדמיים (1,8), עבודות אלה מדגימות שחולים עם מנינגיומות הסמוכות לעצבי הראייה ולתצלובת האופטית נהנים מייצוב ובחלק מהמקרים אף שיפור בראייה לאורך זמן. קיים אחוז נמוך של סיבוכים הכוללים סיכון לפגיעה בתפקוד עצב הראייה (נוירופתיה אופטית קרינתית) בעקבות כל סוגי ההקרנות, ומסיבה זו עדיפה שיטת הקרנות מחולקת אשר מפחיתה את הסיכון לפגיעה בעצב הראייה (9). תמונה 1: MRI של המוח בחתך קורונלי המדגים מניגניומה קטנה העוטפת את עצב הראייה השמאלי בתעלה. חולה זו סבלה מהידרדרות מתקדמת בחדות הראייה ובשדות הראייה. ניתוח לכריתה מלאה במיקום כזה עלול לגרום לנזק לכלי הדם של עצב הראייה ולעיוורון מלא ובלתי הפיך. הטיפול החולה זו ניתן באמצעות הקרנה סטריוטקטית מחולקת. תמונה 2: MRI של המוח בחתך אקסיאלי המדגים מנינגיומה של הכנף הגדולה של הספנואיד, כשחלקה של המנינגיומה מתמשך בצורת זנב דורלי העוטף את האונה הטמפורלית ואת העצם הטמפורלית . למרות גודלה של המניגניומה ולמרות בלט העין, לא היה לחץ על עצב הראייה. המנינגיומה נותרה יציבה בגודלה ללא כל ליקוי בראייה (חדות ראייה 6/6 בכל עין, שדה ראייה תקין). למטופלת בלט עין יציב, ללא יובש וחשיפת יתר של העין, וללא כפל ראייה כתוצאה מדחיקת ארובת העין. המטופלת קיבלה ההמלצה למעקב שמרני ונותרה כבר עשור ללא ליקוי פרט לבלט עין עם הפרעה קוסמטית. (1) Stiebel-Kalish H, Reich E, Gal L, Rappaport ZH, Nissim O, Pfeffer R, et al. Visual outcome in meningiomas around anterior visual pathways treated with linear accelerator fractionated stereotactic radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Feb 1;82(2):779-788. (2) Aui-aree N, Phruanchroen C, Oearsakul T, Hirunpat S, Sangthong R. Three years experience of suprasellar tumors in neuro-ophthalmology clinic. J Med Assoc Thai 2010 Jul;93(7):818-823. (3) Bassiouni H, Asgari S, Stolke D. Tuberculum sellae meningiomas: functional outcome in a consecutive series treated microsurgically. Surg Neurol 2006 Jul;66(1):37-44; discussion 44-5. (4) Bassiouni H, Asgari S, Sandalcioglu IE, Seifert V, Stolke D, Marquardt G. Anterior clinoidal meningiomas: functional outcome after microsurgical resection in a consecutive series of 106 patients. Clinical article. J Neurosurg 2009 Nov;111(5):1078-1090. (5) Cannon PS, Rutherford SA, Richardson PL, King A, Leatherbarrow B. The surgical management and outcomes for spheno-orbital meningiomas: a 7-year review of multi-disciplinary practice. Orbit 2009;28(6):371-376. (6) Chandler WF. Management of suprasellar meningiomas. J Neuroophthalmol 2003 Mar;23(1):1-2. (7) Spiegelman E, Friedman WA. Radiosurgery. Harefuah 1992 Aug;123(3-4):119-122. (8) Stafford SL, Perry A, Suman VJ, Meyer FB, Scheithauer BW, Lohse CM, et al. Primarily resected meningiomas: outcome and prognostic factors in 581 Mayo Clinic patients, 1978 through 1988. Mayo Clin Proc 1998 Oct;73(10):936-942. (9) Adler JR,Jr, Gibbs IC, Puataweepong P, Chang SD. Visual field preservation after multisession cyberknife radiosurgery for perioptic lesions. Neurosurgery 2006 Aug;59(2):244-54; discussion 244-54.